Relazione del Dott M.C. Gherardi Centro Medico-Legale INPS Reggio Emilia
Premessa
Negli ultimi anni la richiesta di interventi chirurgici con intenti estetici ha avuto un notevole incremento quantitativo, in risposta ad una aumentata e diffusa proposta di nuovi modelli di immagine corporea cui adeguarsi.
Gli elevati costi di tale chirurgia hanno determinato il ricorso ad una serie di escamotage per ridurre complessivamente gli oneri economici sul paziente e renderla più facilmente accessibile ad un vasto pubblico. La soluzione spesso adottata è quella di celare la reale finalità della prestazione chirurgica dietro indicazioni diagnostiche riferite a una patologia organica più o meno correlabile a quanto praticato. In questo modo si invoca il diritto alla tutela assicurativo-previdenziale con l’indennizzo economico dei giorni d’incapacità lavorativa con evidenti ricadute sui costi sociali
Linee guida
Il Coordinamento Generale Medico-Legale INPS ha stilato linee guida orientative per uniformare la valutazione medico-legale sullo stato d’incapacità temporanea lavorativa derivante da trattamenti chirurgici praticati a scopo estetico ai fini del riconoscimento del diritto indennitario di malattia.
Circolare n°63 del 7/03/1991
Messaggio n° 000030 del 24/06/2003
Messaggio n°011869 del 09/05/2007
La chirurgia estetica è un atto medico previsto e preordinato a fini voluttuari, migliorativi del proprio aspetto e non al reintegro della salute, in quanto la persona non si trova in stato d’infermità per malattia, tuttavia idoneo ad indurre nel soggetto una incapacità temporanea assoluta al lavoro specifico
Il desiderio di miglioramento della propria immagine è del tutto legittimo, maprivo di qualsivoglia carattere di rilevanza assicurativo-previdenziale.
I giorni di inabilità assoluta temporanea lavorativa comprendenti l’atto operatorio e la successiva convalescenza, qualora non sussistano motivate esposte indicazioni, non possono essere computati ai fini dell’erogazione dell’indennità di malattia.
Un intervento di chirurgia estetica diventa per contro malattia indennizzabile se va ad emendare un danno dismorfo-funzionale realizzatosi a seguito di traumi o di eventi di malattia che abbiano residuato in esiti permanenti di alterazioni fisiognomiche o cicatrici importanti, indipendentemente dalla loro visibilita’ in parti esposte.
Il riconoscimento è duplice, tiene conto:
- della disfunzione loco-regionale
- della sofferenza psicologica di tipo depressivo correlata all’evento causale che ha generato l’inestetismo deturpante.
L’atto chirurgico acquista in questo caso una finalità terapeutica per la tutela della salute, riconosciuto nell’art. 32 della Costituzione Italiana.
Un distress esistenziale viene a volte invocato per attribuire una finalità terapeutica ad interventi correttivi di inestetismi fisiognomici.
Indispensabile è il corretto apprezzamento di ogni singolo caso; se la patologia psichiatrica generata da una percezione disarmonica della propria immagine corporea, è emergente, deve essere pienamente suffragata da certificazioni di specialisti operanti nel S.S.N. che ne attestino l’esistenza e la gravità.
L’insorgenza d’impreviste complicazioni intra-postoperatorie interrompe il nesso causale iniziale, consentendo il riconoscimento della tutela assicurativa.
Figura 1
Tipologie d’interventi chirurgici più frequenti nella pratica quotidiana
Rinoplastica
Tende a migliorare l’aspetto estetico della piramide nasale. Se le deformità sono sostenute da anomalie anatomiche delle strutture osteocartilaginee con stenosi delle alte vie aeree ed alterazioni del flusso respiratorio, l’intervento correttivo di rinosettoplastica assume una duplice finalità : estetica e funzionale. I dati anamnestici e l’iconografica clinica devono segnalare i disturbi funzionali di rilevanza tale da giustificare l’intervento, solo in questo caso l’indennità del periodo di malattia è ammessa
Mastoplastica riduttiva
Può assumere carattere di necessità terapeutica al fine di migliorare una patologia osteoarticolare rachidea secondaria ad una prolungata postura scorretta del rachide cervicale e dorsale da eccessivo peso mammario e/o per la macerazione e sovrainfezione cutanea del solco
sottomammario.
Situazione accettabile solo in presenza di grave gigantomastia, la cui entità sarà evidenziata dal peso complessivo delle masse mammarie asportate riportato sulla cartella clinica.
Mastoplastica additiva
Chiaramente praticata a solo fini estetici. Gli aspetti psicologici correlati alla ipoplasia mammaria NON devono, nella generalità delle situazioni, essere considerate. Uniche eccezioni:
- Ipoplasia mammaria monolaterale
- Mastoplastica post-ablativa
Mastoplessi
E’ evidente l’assenza di patologia organica per cui la malattia non è indennizzabile. Eccezione:
qualora risultasse gravemente compromessa l’immagine di sé inducendo nella persona alterazione nella sfera timica identificabile mediante esame dell’iconografia clinica e fotografica annessa alla cartella clinica, nonché certificazione specialistica, l’indennizzo è ammesso.
Addominoplastica
Se eseguita per condizioni patologiche organiche:
- complicanze di grembiuli addomino-pelvici
- esiti di chirurgia bariatrica
- importanti diastasi dei muscoli retti addominali
- ernie ombelicali di documentata grave entità
L’indennizzo della malattia è riconosciuto
Chirurgia palpebrale
Occorre identificare gli interventi eseguiti per la correzione di vere ptosi sostenute da patologie dei muscoli elevatore ed orbicolare che limitano anche il campo visivo.
L’anamnesi e la consultazione della cartella clinica relativa al tipo d’intervento eseguito sono dirimenti.
Chirurgia refrattiva corneale (PRK, LASEK, LASIK)
Il vizio refrattivo si corregge con ausili diottrici o con interventi elettivi, comunque NON CURATIVI dell’anomala struttura oculare.
La pratica chirurgica non emenda la malattia di fondo, non comporta un aumento dell’acuità visiva, ma tenderà a riprodurre quella ottenuta con l’occhiale o con lenti a contatto.
Oggi per il perfezionamento della metodica, il laser ad eccimeri può anche soddisfare un’esigenza di carattere puramente estetico svincolando dall’uso delle lenti.
Questa pratica chirurgica offre un reale vantaggio sostanzialmente quando le lenti ad occhiale non possono essere usate e le lenti a contatto non sono tollerate. Cause:
- Anatomiche : alterazioni fisiognomiche
- Funzionali : anisometropie
- Lavorative : sport, spettacolo, esposti ad escursioni termiche, autisti, aviatori
I giorni d’incapacità al lavoro determinati dal sottoporsi a chirurgia refrattiva, qualora non giustificati dalle motivazioni sopra esposte non possono ottenere il riconoscimento del beneficio assicurativo.
L’assenza dal lavoro potrà giovarsi di altri strumenti contrattuali (ad es. ferie)
Valutazioni medico-legali conclusive
Comprendono:
- Raccolta dettagliata dell’anamnesi
- Consultazione di un’esaustiva certificazione clinica
Per escludere il semplice atto estetico è necessario che il lavoratore dimostri la reale necessità clinica dell’intervento, essendo un obbligo a suo carico fornire la prova giustificativa dell’interrotta prestazione lavorativa, quale dimostrazione di correttezza e lealtà insiti nel rapporto lavorativo
