Un nuovo concetto di prevenzione cardio-vascolare

Dr. Igor Monducci, Cardiologo (i.monducci@tin.it)

La mortalità per malattie cardiovascolari (MCV) è significativamente diminuita negli ultimi decenni principalmente per merito del miglior trattamento degli eventi CV in fase acuta e ad un miglior controllo dei principali fattori di rischio CV. Dobbiamo, però, sempre ricordare che nonostante la riduzione della mortalità, la morbilità per eventi CV rimane sempre inaccettabilmente alta: infatti, a tutt’ oggi, abbiamo sviluppato migliori terapie per meglio gestire gli outcomes clinici, spostando di conseguenza  la mortalità CV verso la morbilità CV.

Al tempo stesso gran parte della nostra popolazione sta diventando sempre più sedentaria e la qualità della dieta sempre più scadente con consumo crescente di cibi troppo raffinati ed ipercalorici.¹ In conseguenza di questo stile di vita la prevalenza di sovrappeso/obesità/ipertensione sta aumentando in modo esponenziale. Per render meglio il concetto sono stati anche coniati 2 nuovi neologismi: iperobesità e obepressione (ipertensione + obesità). Tutto questo rischia ora di mettere seriamente a rischio “inversione” l’attuale trend favorevole degli outcomes CV. Per cercare di arginare questo gigantesco problema l’AHA ha indicato come suo obiettivo primario un miglioramento della salute CV del 20% della nazione da raggiungersi entro il 2020.² Per ottenere tale scopo bisognerà sviluppare alcuni semplici criteri per definire meglio il concetto di salute CV. Sono stati proposti sette criteri: 3 fattori di rischio “biologico” (ipercolesterolemia, ipertensione ed iperglicemia) e 4 indicatori di stili di vita corretti (astensione dal fumo, BMI nella norma, attività fisica regolare, dieta “mediterranea”).² Questa definizione di salute CV ideale costituisce un cambiamento paradigmatico nell’ottica della prevenzione CV dato che sin da ora ci dovremo focalizzare maggiormente sulla salute CV piuttosto che sulle MCV. Per ottenere un miglioramento consistente della salute CV bisognerà quindi spostare il target dalla prevenzione primaria (identificare e trattare i fattori di rischio CV per evitare un primo evento CV) alla prevenzione “primordiale” (evitare lo sviluppo dei vari fattori di rischio CV nell’ ottica di mantenere una salute CV ottimale).  A seguito dello sviluppo di questo nuova concezione del rischio, numerosi studi hanno valutato la prevalenza della salute CV ideale nella popolazione americana. Bambs e al. riferiscono che solo un individuo su 2000, studiati nella loro coorti ha una salute CV ideale.³ Nello studio ARIC solo una trascurabile percentuale della popolazione studiata (0.1%) ha una salute CV ottimale e rientrerebbe, quindi, in una prevenzione CV “primordiale”.⁴ E’ importante, però, sottolineare che, nei 20 anni di follow-up dello studio, fra gli individui che raggiungevano i criteri di salute cardiovascolare ideale, non si è verificato alcun evento CV. Al contrario i soggetti che non raggiungevano nessuno dei sette target di salute CV ideale avevano un rischio di eventi CV 10 volte maggiore, se paragonato a quello dei soggetti che possedevano tutti gli indicatori di salute CV.      C’ era una correlazione inversa fra il numero degli indicatori “ideali”, mortalità per tutte le cause e malattie del sistema cardiovascolare. Paragonati ai partecipanti che non raggiungevano nessuno degli indicatori ideali quelli che raggiungevano un indice ? 5 aveva una riduzione del 78% del rischio di mortalità per tutte le cause e dell’ 88% del rischio di mortalità CV. Nella popolazione del NHANES 3, dati recentemente pubblicati dall’American Heart Association (AHA), meno del 7.5% della popolazione raggiungeva 6 o più dei 7 indicatori di salute CV “ideale” per la prevenzione  CV.⁵ Promuovendo la cessazione del fumo, il controllo della colesterolemia con dieta e farmaci, il controllo ed il trattamento a target dell’ ipertensione, otterremmo un impatto favorevole sulle più importanti componenti del rischio CV. Tuttavia, per raggiungere questo ambizioso obiettivo, dovremo superare il tradizionale modello di medicina e far recepire che lo stile di vita salutare è la scelta più semplice, economica ed efficace per i nostri cittadini. Anche in Europa sono stati descritti risultati molto simili. Il progetto economico EUROASPIRE III, secondo i dati desunti da 8 stati europei,evidenzia, infatti, anche il ritorno economico e sociale che si otterrebbe ottimizzando la prevenzione delle malattie CV con un rapporto costo/efficacia medio per quality-adjusted life (QUALY) years che raggiungerebbe i  € 12.484.⁶ In conclusione un approccio alla salute “basato sulla malattia”, anche se di estrema importanza per il singolo paziente, non sarà in grado di prevenire la continua escalation di eventi CV nella popolazione generale con risvolti di spesa che saranno assolutamente insostenibili. L’attuale problema della prevenzione CV è stato recentemente paragonato a quanto è accaduto ad un gigante come la Kodak, che alla fine del 2011, dopo 131 anni di produzione, e leader indiscusso di mercato, per colpa di una inadeguata “modernizzazione” dei suoi prodotti, a causa dell’esaurimento di liquidità a sua disposizione, venne considerata a rischio di bancarotta.⁷ Il mantenimento di un buono stato di salute piuttosto che la semplice cura delle malattie richiede quindi una continua enfasi sulla prevenzione delle malattie CV. Sulla base della prevalenza estremamente bassa di individui con salute CV ideale è, però, ipotizzabile che anche un lieve spostamento verso la giusta direzione sarebbe sufficiente per ottenere un enorme impatto sulla salute CV della nostra popolazione. La sfida è immensa ma le conseguenze per la salute CV e la qualità di vita della nostra popolazione così come le ripercussioni sulla produttività e sulla spesa sanitaria, non sono assolutamente trascurabili.

 Bibliografia

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2. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association’s strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation 2010; 121: 586-613.
3.       Bambs C, Kip KE, Dinga A, et al. Low prevalence of “ideal cardiovascular health” in a community-based population: the heart strategies concentrating on risk evaluation (Heart-SCORE) study. Circulation 2011; 123: 850-7.
4.      Folsom AR, Yatsuya H, Nettleton JA, et al. Community prevalence of ideal cardiovascular health, by the American Heart Association definition, and relationship with cardiovascular disease incidence. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 1690-6.
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6.       De Smedt SD, Kotseva K, De BD, Wood D, de BG, Dallongeville J, Seppo L, Pajak A, Reiner Z, Vanuzzo D, Georgiev B, Gotcheva N, Annemans L. Costeffectiveness of optimizing prevention in patients with coronary heart disease: the EUROASPIRE III health economics project. Eur Heart J 2012;33:2865–2872.
7.    Asch DA, Volpp KG. What business are we in? The emergence of health as the business of health care. N Engl J Med 2012;367:888–889.